周翠英教授从燥毒辨治干燥综合征的学术思想浅析

-老中医经验-周翠英教授从燥毒辨治干燥综合征的学术思想浅析孙素平，米杰（山东中医药大学附属医院，山东济南250011）周翠英教授，现任山东中医药大学附属医院主任医师、教授、博士生导师，第三批全国老中医药专家学术经验继承人指导老师，山东省名中医药专家，兼任中国中医药学会内科专业委员会委员、山东中医药学会风湿病专业委员会主任委员。30多年来潜心致力于风湿病的临床研究，学验俱丰，其辨治干燥综合征方法，疗效显著。笔者有幸师从周教授学习，现将其学术思想述要如下。
1燥毒是干燥综合征发生发展的关键因素干燥综合征是一种慢性炎症性、可累及多系统的自身免疫性疾病，除泪腺、唾液腺等外分泌腺体炎症表现外，还可有腺体外症状以及多脏器损伤的症状。
中医古籍中并无与之相应的病名，现代医家把它归属于燥证“范畴。近年来全国中医痹病专业委员会明确将它命名为燥痹，并确切定义了燥痹，即它是燥邪损伤气血津液而致孔穴干燥，肌肤枯涩，肢体疼痛，甚则脏腑经络损害的痹证之一。该病病机较为复杂，多数医家以燥胜则干”，精血夺而燥生“为依据，认为阴血亏虚、津枯液涸为本病的主要病机，立法设方多本燥者润之”之旨，或滋肾，或治肝，或益肺，总不出滋润\"而矣。周翠英教授则有其独到的见解，她认为干燥综合征之燥与一般六淫燥邪病迥然不同，它与季节无明显关系，起病隐匿，病程冗长且缠绵难愈，其导致的口眼干燥的严重程度远非一般燥邪致病所能解释。如口干燥症状非常严重，以致患者随身带着水杯，就诊讲话时需频频饮水，进固体食物时必须用水送下；由于唾液减少，常出现猖獗性龋齿，终齿浮松脆枯暗，呈碎片脱落，牙齿只留剩残根；眼干燥综合征除出现眼干涩、异物感等症状外，常表现为眼干无泪。另外本病邪势猖獗，引起广泛的内脏损伤。资料表明，干燥综合征有肝损害者约20，肾损害者约3050，肺功能异常者约6070.综观以上病变特点，干燥综合征之燥己远超出一般燥邪致病范畴，其病位之深，其为害之甚，其病变之广，符合毒邪“致病猛烈、顽恶的特点。据此，周老师认为‘燥毒”是本病病机的关键。
2干燥综合征燥毒的产生2.1燥毒的形成是量变到质变的过程：毒是指各种内外邪气蓄积体内，蕴酿顽恶所形成的对机体具有特殊、强烈损伤作用的致病因素。毒乃邪之渐也。罹疾初期，邪气较微，它莫见其形，莫名其情“地侵入机体。此时，邪气在正邪矛盾统一体中处于劣势，不足以致害，症状多轻浅不被察觉，邪气得以潜藏隐伏体内，日久犹如积土成山，积水成渊，蕴积化为毒。因此，毒的形成是一个量变到质变的过程。毒寓于邪而猛于邪，它深伏痼结，难以搜剔祛除，留伏机体，损耗正气。正气日渐亏损而燥毒逐日亢盛，症状逐渐显露，待到后期使全身衰竭。假使在疾病早期斩断燥毒产生的根源，阻邪气于量变过程，防其质变，则疾病向愈。
2.2燥毒的来源有内外之分2.2.1外来之燥毒：外源者不只是外来燥邪，它包括了六淫邪气及自然界中其它一切可致病的因素。素问气交变大论》曰：“岁金太过，燥气流行，肝木受邪，民病两胁下少腹痛，目赤痛，眦疡，耳无所闻。”前贤早己认识到外感燥邪是引发燥痹的原因之一。时过境迁，随着经济的飞速发展，各种污染随之而来，当今人们所处的环境发生了巨大变化，气温攀升，水资源严重缺乏，空气干燥质差。现代医学中的病原微生物如病毒等，农药、化肥对食品的污染，化学药品的毒副作用，噪声、电磁波对人体的干扰等，亦可成为外来之燥毒。人们居住此种环境之中，身受燥毒侵害，燥邪熏蒸机体致津液外泄，津液干涸，外不能润养肌肤皮毛，内不能滋灌五脏六腑，发为燥痹。
2.2.2内生之燥毒：内有蕴热，其它邪气入里化热，煎熬津液，亦是引发燥痹的原因。类证治裁》曰：初为风寒湿，郁闭阴分，久则化热攻痛。“提出邪气侵入机体，因体质之不同，发生性质的改变。随着社会经济作I日期：孙素平副主医师。伽nicPubli.的迅速发展人们的生活水平不断提高饮食结构发生巨大变化，恣食肥甘厚味，过食辛辣，碍胃伤脾，酿成湿热。生存竞争加剧，各种压力过大，使人们精神长期处于紧张状态，情志躁动，五志过极化火。诸上这些，使‘阳热”体质之人大为加。阳热“之人血受热己自沸腾，各种邪气入里又从阳化热，偕同燔灼津液。
此外，脏腑功能失调，使津液生成不足或环境障碍或大量亡失，导致病理产物积聚蕴化，并产生过量的自身抗体，这些致病物质不能及时排出体外，进而对机体产生急剧、严重的损害，亦可谓内生之燥毒，是内燥的另一重要来源。内生燥毒致病是干燥综合征发病的一个重要方面，它既是病理产物，又是直接致病因素，且直接影响着本病的病理变化、预后和转归。
2.2.3外来燥毒与内生燥毒的关系：外来燥毒与内生燥毒在致病上互为因果、相互为患。外来燥毒入侵，盘踞体内，不断掠夺人体气血津液以自养，导致机体脏腑功能失调，津液代谢障碍，产生内生之燥毒；内生之燥毒反过来又进一步加剧脏腑功能的失调，损伤正气，更易招致外来燥毒。内外相引，反复加重，使病情愈加顽恶胶结。
3燥毒不除，变证丛生燥毒为害，不只一端，千变而错综复杂。燥毒伤津耗阴，血液涩滞；壅塞气机，血脉凝滞；燥毒伤络，血溢脉外，凡此三者皆可致瘀。叶天士谓燥邪延绵日久，病必入血分“。燥毒阻滞体内，大量耗伤人体正气，诱导五脏六腑失却气血津液濡润，机能低下或失调。从临床表现来看，部分患者可有长期贫血、低热、乏力倦怠、食少消瘦、失眠心悸等阴血亏虚的表现，有些患者还有皮肤紫癜、关节疼痛变形、雷诺氏征等瘀血的表现。燥毒、阴虚、瘀血三者相互胶着，内伏脏腑，脏腑形体败坏。因此，应尽早清除燥毒，尽除病根，以免遗毒伏内，祸害无穷。
4解毒清燥，治病求本周老师从祖国医学辨证施治、审势求因角度出发，认为燥毒是贯穿疾病始终的关键因素，它的形成经历了由量变到质变的过程。而圣人治病必求其本，在疾病的早期就应斩其源，截其流。否则等邪势己横，正气己虚，再谋其治，‘譬犹渴而穿井，斗而铸锥“，为时己晚矣。因此，治疗上应抓住燥毒这一核心病理环节，从解毒清燥立论，以期毒祛燥除。研究表明，中医解毒祛毒药能阻抑自身免疫性炎症，改善腺体局部免疫反应的微环境，从根本上抑制腺体的破坏，挽救和保护腺体功能。如此则津液有生，机运流通，水津四布，其燥自除。在应用解毒清燥法治疗燥痹时，周老师特别强调选药应以甘寒为主，慎用苦寒。治燥毒不同治火毒，古人有治火可用苦寒，治燥必用甘寒”之说。
叶天士指出上燥治气，下燥治血，慎勿用苦燥之品，以免劫烁胃津“，吴鞠通也指出不知苦先入心，其化以燥，服之不应，愈化愈燥”。故临床选药应以甘寒凉润之解毒药为主，如金银花、蒲公英、土茯苓、白花蛇舌草、生甘草、绿豆、紫草等，少用或不用苦寒伤阴之品，如黄芩、黄连、黄柏等。
5滋阴润燥，活血化瘀，以助解毒排毒干燥综合征主要表现有口眼干燥、皮肤干枯、阴道滞涩、大便燥结，燥为其证候特点，故临床应在解毒清燥治本的同时，辅以滋阴润燥之品改善症状以治标。阴津充足，五脏六腑重新得以滋灌，功能恢复常态，亦有助于及时清除体内的燥毒之邪。该病之燥，非重剂填补所能起效，应以甘凉平润药物为主，须防滋腻之品以碍脾运。常选沙参、天麦冬、玉竹、石斛、五味子、乌梅、生山楂等药以滋养津液，通补肺、胃、肾三脏之阴；白芍、生地、玄参入肝经，补肝阴，养血而凉血。
若眼干涩明显者，多选既补肾益精又养肝明目之品，如枸杞子、密蒙花、女贞子等。若伴关节僵痛明显者，多以蠲痹除燥、祛风通络之品，应择辛而不烈、温而不热、苦而不燥者，如秦艽、防风、木瓜、忍冬藤、络石藤、桑枝，莶草等。
燥毒可致瘀，故还需佐以活血化瘀之品。燥毒致瘀的机制有三：①燥毒伤津耗阴，阴伤血滞为瘀；②毒壅气机，血脉凝滞为瘀；③燥毒伤络，血溢成瘀。临床有些患者可有皮肤紫癜，红斑结节，肌肤枯瘪甲错，关节疼痛变形，肢端阵发性青紫麻木等瘀血的表现。
在解毒治本的同时，佐以活血化瘀之品，可使经脉畅通，加速气血津液循环。一方面损伤的脏腑得以重新获得营养，有利于其功能恢复；另一方面可加速体内燥毒的排出。活血化瘀常选赤芍、丹皮、紫草、丹参等凉血活血；桃仁、红花、川牛膝、王不留行、皂角刺等祛瘀行血，其中川牛膝、王不留行、皂角刺穿透力强，兼有引经作用，可使药力直达病所，通畅血脉，逆转病机。